4月22日,2025年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式开启投保窗口,首日参保人数即破400万人次,再次彰显了这个全国参保人数规模最大“惠民保”项目的号召力。

据了解,自2021年推出以来,“沪惠保”坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”原则,保障、服务历经多轮升级迭代,而今已步入第五个年头。数据显示,“沪惠保”前四年累计参保人数已突破2600万人次。截至2025年3月底,累计赔付金额超22亿元,年龄最小的不足1岁,年龄最大的104岁,单人累计赔付最高超300万元,惠及几十万家庭。

“沪惠保”诞生第5年,今年和往年版本相比有何异同?保障如何升级?又是如何在“低保费”与“高赔付率”之间寻求可持续发展的最优解?

保费不变 保障升级

“‘沪惠保’为上海市基本医保参保人员罹患重病大病时,在现有医保之外,再增加一份大额自费医疗费用的补充保障。”在2021年最初版“沪惠保”发布时,谈及该产品定位,上海市医保局有关负责人介绍道。

和市面上绝大多数“惠民保”产品一样,“沪惠保”具有显著的便民属性,具有低门槛、高保障、广覆盖等特点,老少均价。具体而言,不限户籍,只要是上海市基本医保参保人均可参保;不限年龄,上至百岁老人、下至新生儿均可参保;不限职业;不设健康状况限制,非健康人群可参保、可理赔。

观察近五年来“沪惠保”迭代升级,不难看出,其“惠民”属性愈发彰显。保费价格从2021年的115元/年调整至2022年的129元/年后,维持至今;保额从最初的“最高可获得医保范围外一年230万元的补充医疗保障”提升至如今的“可获得医保范围外最高310万元保障”。与此同时,理赔门槛也呈现出降低趋势。比如,基础免赔额连续下降,2022年、2023年、2024年分别为2万元、1.6万元、1.2万元。

产品设计是“沪惠保”的一大亮点。整体来看,“沪惠保”与上海市医保现状、医疗水平以及市民医疗保障需求紧密结合,在确保数据安全和保护个人隐私的前提下,运用保险精算和大数据分析技术对上海市历史医疗数据进行分析,使产品更符合市民需求。

记者对比发现,近年来,“沪惠保”权益保障升级主要集中在“增服务、推动药品扩面”上。比如,2021年“沪惠保”保障包括医保范围外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗;在此基础上,2022年新增CAR-T治疗药品和15种海外特药保障;2023年国内特定高额药品进一步增加至36种,并将所有药品报销范围扩大至药监部门批准的最新全部适应症。

2025年“沪惠保”已拓展至五大保障责任,包含特定住院自费医疗费用保险金、国内特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金、海外特殊药品费用保险金以及CAR-T治疗药品费用保险金,并且国内外特药种类、药品适应症全部更新至最新。其中,国内特药种类由2024年的41种扩增至48种,CAR-T治疗药品由原来的3个扩增至4个。“新增药品涵盖上海主要高发癌种,真正满足上海市民的医疗保障需求。”上海市医保局有关负责人介绍说。

2025年“沪惠保”依旧采用共保体模式,由中国太保寿险首席承保,联合中国人寿寿险公司、人保健康、新华保险、平安健康、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛人寿8家保险公司共同承保。据有关负责人介绍,此举意在通过建立风险分摊机制,保障产品的可持续运营,保护参保人的权益。

理赔优化 服务升级

对于消费者来说,理赔是评价惠民保产品是否具有吸引力的重要一环,也最具说服力。记者了解到,近年来,“沪惠保”高效、便捷的特点进一步彰显。

从理赔数据来看,2022年7月25日,“沪惠保”官微发布的理赔快报显示,2021年“沪惠保”总赔付超7.5亿元,平均每天赔款金额202.74万元,共保体受理报案21.68万件,已结案件21.26万件,单件赔付金额最高达58.71万元。彼时,理赔体验并未得到充分关注。此后,“沪惠保”的理赔服务不断升级,截至2024年3月底,“沪惠保”三年累计结案案件超65万件,累计赔付金额超16亿元,惠及数十万家庭,最大年龄受益人104岁,最小年龄受益人仅3个月,单人三年累计最高赔付金额243.6万元,减轻了参保人的医疗费用负担。

同时,理赔电子诊疗数据应用率达75%,平均结案时效仅2.3天。2024年理赔报告显示,2024年“沪惠保”实现了客户从自主索赔到主动理赔的便捷,电子诊疗数据应用率从首年的65%进一步提升至90%,平均结案时效优化至当天完成。此外,“沪惠保”于2024年打通上海市质子重离子医院直赔服务,缓解患者高额诊金垫付压力。截至目前,已为93位参保人提供约1630万元垫付赔款,真正做到“便民、惠民、利民”。

2025年“沪惠保”在满足不同人群,特别是轻症人群健康生活需求上进行了进一步创新。具体而言,2025年“沪惠保”原有专属权益“全市2000+指定药房自费购药九折”“三甲专科医生在线图文问诊专属优惠”可继续使用,在此基础上还新增原研药九折保供服务,实现线上线下购药需求场景全覆盖。

“原研药九折是2025年‘沪惠保’新增的购药权益,主要提供在线购买进口原研药九折服务,覆盖六大类疾病(三高、呼吸、心脑血管、少儿、肝胆、骨科、皮肤感染科),涵盖110款药品,还支持顺丰包邮到家。除此以外,还可享受7×24小时三甲专科医生在线问诊优惠,满足客户日常轻症医疗、夜间服务需求。”中国太保寿险有关负责人对《金融时报》介绍说,自2023年开始,“沪惠保”便新增了专属权益,最初是“参保人可享指定医保外新冠药品九七折购药权益,以及满68元减10元的普通药品折扣券6张,可在指定线下药店使用。”“这样一来,虽然一些健康人群没有用到‘沪惠保’的理赔,但也能有获益感。”

查看2025年“沪惠保”产品使用说明书发现,上述权益指定药房包括上海各大品牌药店。领取权益之后,参保人可在线下及线上指定药店自费购药时按结算价10%进行抵扣结算,还能够再叠加药店自身的购药优惠使用。这一权益一年内可以无限次使用,全年抵扣额度为1万元。不过,需要关注的是,该权益使用后不可撤保“沪惠保”。

保本微利 切实惠民

2021年,“沪惠保”一经推出就创下了“城市定制型商业医疗保险”(又称“惠民保”)首年参保人数之最,参保率达38%,并在第二年刷新惠民保续保纪录。而今,“沪惠保”四年累计参保人数已突破2600万人次。

作为全国参保人数规模最大的“惠民保”项目,“沪惠保”如何保证获得感和可持续性的平衡?

“普惠金融在推进中有一定挑战,既要增强受益人群获得感,又要有可持续性。这对产品设计、成本控制等都提出了更高要求。”中国太保有关负责人向记者介绍说,“沪惠保”的设计原则就是“保本微利”,较高的赔付率符合项目初衷。经过隐私处理后的医保数据及基本医保目录是精算的“数据地基”,大数法则是精算的底层逻辑,所以有足够多的参保人数、足够大的资金池,才能维持定价和保障的可持续。想要达到这个“大数”,分层运营非常重要,这也是“沪惠保”多年来的迭代思路。

“上海基本医疗保险的保障程度已经比较高了,然而在基本医保之外,多元化的医疗服务需求依然存在,尤其是应对重特大疾病自费经济负担的需求。这是‘沪惠保’的初心。”上述负责人介绍说。

值得关注的是,为鼓励家庭参保,2025年“沪惠保”个人账户家庭共济进一步扩围,在支持使用医保个人账户余额为本人及直系亲属(父母、配偶、子女)投保的基础上,进一步支持为兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等多位近亲属投保。